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Monsieur Madame
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Courriel *
Langue * Anglais Français
Numéro de téléphone (jour) * 111-111-1111 x111111	Téléphone (soir) 111-111-1111 x111111

Renseignement sur l’appareil
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Date d'achat de l'appareil
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Statut de l'appareil * Fonctionnel
Ne fonctionne plus

Avez-vous changé le moteur ? * Oui
Non

Si oui, quand ?
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L'appareil ou les tuyaux sont dans le grenier (entretoit) ? * Oui
Non
Ne sait pas

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